Sağlık

Genel Sağlık Sigortası’nda yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin karşılanmasının koşulları neler?

Genel Sağlık Sigortası Yönetmeliği’ne göre

Yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri

(1) Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerine ilişkin yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri için ödenecek tutarlar Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenir.

(2) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yatarak tedavileri sırasında hekimin veya diş hekiminin tıbben göreceği lüzum üzerine yanında kalan refakatçinin yatak ve yemek giderleri, bir kişi ile sınırlı olmak üzere Kurumca karşılanır. 18 yaşını doldurmamış çocuklar için refakatçi kalınmasının tıbben lüzum görülmesi şartı aranmaz.

(3) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, müracaat ettikleri sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunda yapılan hekim veya diş hekiminin muayenesi veya tedavisi sonrasında, tıbbî veya zorunlu nedenlerle yerleşim yeri dışına yapılan sevklere ilişkin yol ve gündelik gideri;

a) Sevkin Kurumca istenilen bilgi ve onayların yer aldığı belge ile veya elektronik ortamda yapılmış olması,

b) Sevkin Kurumca belirlenecek istisnalar hariç olmak üzere ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları tarafından yapılmış olması,

c) Sevk tarihi itibariyle beş iş günü içinde sevk edilen sağlık hizmeti sunucusuna müracaat edilmiş olunması,

halinde Kurumca karşılanır.

(4) Yerleşim yeri dışına yapılan sevklere ilişkin yol gideri; sağlık hizmetinin sağlanabildiği en yakın sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri esas alınarak ödenir. Kişinin daha uzak bir yerleşim yerindeki sağlık hizmeti sunucusuna gitmesi hâlinde oluşacak yol gideri farkı Kurumca karşılanmaz. Ancak Kurumca belirlenecek bazı özel durum ve hastalıklar için sevk edilen yerleşim yerine göre ödeme yapılır.

(5) Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilere refakat eden kimselere bir kişiyle sınırlı olmak üzere yol ve gündelik gideri, sevki düzenleyen sağlık hizmeti sunucusu hekimi veya diş hekimi tarafından refakatin tıbben lüzumlu veya gerekli görülmesi ve sevk ile müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusuna refakatçi eşliğinde gelindiğinin ve/veya kalındığının belirtilmiş olması halinde ödenir. Ancak 18 yaşını doldurmamış çocukların sevklerinde refakatçi eşliğinde gönderilmesinin tıbben lüzumlu veya gerekli görülme şartı aranmaz.

(6) Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin üçüncü fıkrada belirtilen esaslara uygun olarak yerleşim yeri dışına yapılan sevklerinde;

a) Ayakta tedavilerde, hasta ve refakatçisine gidiş ve dönüş tarihleri için yol gideri, sevk edildikleri sağlık hizmeti sunucusuna müracaat tarihi ile tedavinin sona erdiği tarihler arasında istirahatli olunan süreler hariç olmak üzere gündelikleri,

b) Yatarak tedavilerde, kendisinin ve refakatçisinin gidiş ve dönüş tarihleri için gündelikleri ile yol gideri,

Kurumca karşılanır.

c) Yatarak tedavilerde, hasta ve bir kişi ile sınırlı olmak üzere hastaya refakati tıbben uygun görülen refakatçinin yatak ve yemek gideri sağlık hizmeti sunucusu tarafından faturalandırıldığından ayrıca şahsa ödeme yapılmaz.

(7) Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz gibi belli bir program çerçevesinde tedavi gören genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin bu tedavileri için düzenlenen ilk sevk belgesine istinaden tedavilerinin devamı niteliğindeki diğer müracaatları nedeniyle yol gideri, gündelik ve refakatçi giderlerinin ödenmesinde her gidişleri için sevk belgesi aranmaz. Ödeme işlemleri, ilk sevk belgesine istinaden diğer müracaatlara ilişkin tedavi gördüğü tarihleri belirtir müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca düzenlenecek belge doğrultusunda yürütülür. Belli bir program çerçevesinde yer alacak diğer hastalıklar Kurum tarafından belirlenir.

(8) Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna yapılan sevklerinde;

a) Sevk belgesinde sevk vasıtası belirtilmemiş ise mutat taşıt ücreti ödenir.

b) Kişilerin özel araçları ile sağlık hizmeti sunucusuna gidiş ve dönüşleri için mutat taşıt ücreti ödenir.

c) Yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna mutat taşıt dışındaki taşıtla nakline ilişkin bedellerin ödenebilmesi için bu durumun gerekliliğinin sağlık kurulu raporu ile belgelenmesi ve raporda taşıt tipinin belirtilmesi gerekir.

ç) Mutat taşıt dışı araçlar  (tarifeli uçak, taksi, ambulans vb.) ile nakile ilişkin yol gideri ödemelerinde bilet veya fatura ibrazı şarttır. Bilet veya fatura ibraz edilememesi halinde yol gideri mutat taşıt bedeli üzerinden ödenir.

d) Kurum veya Kurumun taşra birimleri, yerleşim yeri dışından Kurumca belirlenen hastalıkların tedavileri için gidip gelen ve yol gideri karşılanan kişilerin ulaşım hizmetlerini gerekli gördüğü hallerde Kurum yararı doğrultusunda hizmet satın alma ve kiralama gibi usullerle temin etmeye yetkilidir.

(9) Yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilen, ancak yapılan tedavilere rağmen vefat eden genel sağlık sigortalılarının cenaze nakline ilişkin giderler;

a) Sevkin düzenlendiği sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri mesafesini aşmamak üzere nakledilen yerleşim yeri esas alınarak ödenir.

b) Sevk edilmeksizin müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunda vefat eden kişilerin cenaze nakline ilişkin giderler Kurumca karşılanmaz.

c) Cenaze nakline ilişkin giderleri, 23/7/1965 tarihli ve 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 210 uncu maddesi gereği ilgili kamu idaresince karşılanması gereken kişilere, cenaze nakli için Kurumca ödeme yapılmaz.

(10) Kurum tarafından sürekli iş göremezlik veya malullük durumlarının tespiti ve/veya kontrolü ile Kanunun 94 üncü maddesi gereğince gerekli görülen kontrol muayeneleri için kişilerin yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucularına yapılan sevklere ilişkin yol, gündelik ve refakatçi giderleri Kurumca karşılanır. Ayrıca bu sevkler için üçüncü fıkrada yer alan müracaat süreleri uygulanmaz.

(11) Uzun ve kısa vadeli sigorta kolları bakımından sürekli iş göremezlik, malullük, çalışma gücü kaybı hâllerinin tespiti veya bu amaçla yapılan kontroller nedeniyle oluşan sağlık hizmeti giderleri ile sağlık hizmeti sunucusuna yapılan sevkler nedeniyle ödenecek yol, gündelik ve refakatçi giderleri, kısa ve uzun vadeli sigorta kolları prim gelirlerinden karşılanır.

(12) Yurtdışına tetkik veya tedavi amacıyla yapılacak sevklerde yol, gündelik ve refakatçi giderlerinin ödenmesinde bu madde hükümleri uygulanır. Bu kişilerin tedavisi sırasında ölümü halinde, cenazesinin nakil gideri ile varsa refakatçisinin yurda dönüş yol giderleri de Kurumca karşılanır.

(13) Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusu tarafından yapılan sevklere ilişkin yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri, sevkin acil hal nedeniyle yapılmış olması ve Kurumca kabul edilmesi halinde ödenir.

(14) Sevk yapılmaksızın yerleşim yeri dışındaki bir sağlık hizmeti sunucusundan sağlık hizmeti alınması hâlinde yol gideri ve gündelik ödenmez.

(15) Sevk edilen yerde, sağlık hizmeti sunucusunda yatarak tedavi edilmesi gerekli görülmesine rağmen, yatak bulunmaması nedeniyle sağlık hizmeti sunucusuna yatırılmaksızın geçen günler için bu durumun sağlık hizmeti sunucunca belgelenmesi şartıyla beş günü geçmemek üzere gündelik ödenir.

(16)  Organ, doku ve kök hücre nakline ilişkin yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin usul ve esaslar Kurumca belirlenir.